관악구청소년상담복지센터

상담신청
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생년월일	년 월 일 (만 세)
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주 소
신청서비스	※ 청소년상담복지센터에서 받고 싶은 도움을 모두 골라 주세요. 개인상담 놀이치료 가족상담 종합심리검사 긴급구조 기타 외부서비스 연계
무료상담 대상여부	기초생활수급권자 국가유공자가족 사회/청소년복지시설 청소년 한부모가정 장애인 다둥이행복카드소지자(3자녀 이상 상담비 30% 감면)
상담 신청 이유	※ 어떤 이유로 상담을 신청하게 되셨는지, 어떤 부분에서 도움을 받고 싶은지 최대한 자세하게 적어 주세요.

개인정보 수집·활용 관련 안내: 관악구청소년상담복지센터는 기업/단체 및 개인의 정보 수집 및 이용 등 처리에 있어 아래의 사항을 관계법령에 따라 고지하고 안내해 드립니다.

1. 정보수집의 이용 목적 : 상담 및 진행
2. 수집/이용 항목 : 이름, 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 상담 신청 이유 등
3. 보유 및 이용기간 : 상담 종료후 6개월, 정보제공자의 삭제 요청시 즉시
4. 개인정보처리담당 : 전화 02-871-7942 / 이메일 1388ga@hanmail.net; ※ 상담 참여에 동의합니다. (신청자 본인)

동의함 동의하지 않음

※ 만 14세 미만 청소년의 경우 신청서 작성 및 상담 진행에 대한 보호자(법정대리인)의 동의가 필요합니다.
※ 작성된 내용은 상담 연계 목적으로만 활용되며, 신청자의 동의 없이 외부로 공개되지 않습니다.

동의함 동의하지 않음; 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

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